تأثير الفراشة في تجاهل الاستدعاء للاجهزة الطبية

اكتشاف المشكلة وإصدار الاستدعاء

تم إبلاغ شركة أوليمبوس التى أكتشفت أن المشكلة كانت في وجود أحد الصمامات الذي يحبس البكتريا في مكان لايمكن لعملية التطهيرالمعتادة الوصول اليه و بالتالي قامت الشركة بارسال إستدعاء (Recall) لعدد 15 موديل من أجهزتها الى (2361) مؤسسة رعاية صحية و التى قامت بشرائها و ذلك في نوفمبر 2001م و أرسلت نسخة من هذا الاستدعاء لهيئة الغذاء و الدواء.

وقالت أوليمبوس إنها حصلت على تأكيدات بأنه تم استلام أكثر من 90% من إشعارات الاسترجاع لكنها إستلمت فقط أقل من 40% من الاجهزة التى تم إستدعائها و ذلك لفحصها و إصلاحها و بالتالي تم إرسال إخطار ثاني للمؤسسات التى لم تستجب للاستدعاء الاول.

ما حدث في مستشفى جونز هوبكنز

مستشفى جونز هوبكنز (Johns Hopkins) كانت تملك 7 أجهزة من النوع الذي تم إستدعاؤه، و لكن خطاب الاستدعاء تم تسليمه لقسم وظائف الاعضاء في المستشفى بدلاً من القسم الذي يستخدم المناظير.

في ديسمبر 2001م أدرك الاطباء في المستشفى أن هناك نسبة إصابة عالية بالعدوى البكتيرية بين المرضى في المستشفى و الذين خضعوا لتنظير القصبات الهوائية، بدأ المستشفى تحقيقاً مكثفاً و قاموا بفحص الاحواض و المصارف و الادوات ليكتشفوا في النهاية أن المشكلة في منظار القصبات الهوائية.

و بالتالي قام مسؤولو المستشفى في الاتصال ب (415) مريض و الذين تم فحصهم بالمعدات المعيبة و عرضت عليهم عمل إختبارات مجانية للعدوى و أكتشفوا وفاة مريضين كانا في حالة حرجة عندما تم استخدام الجهاز عليهما بسبب الالتهاب الرئوي.

الدرس المستفاد من القصة

الشاهد من القصة المذكورة أنه بالاضافة للمسؤولية الاخلاقية في حماية المرضى أو تفادي الشكاوي القانونية للمرضى و أسرهم فهناك تبعات يمكن أن تؤثر على سمعة المنظمة الطبية و تجعلها في مرمى أخبار الميديا.

حيث أن مستشفى كجونز هوبكنز و الذي يعتبر من أفضل المستشفيات في العالم و دائماً ماتتصدر أخباره في الاكتشافات الطبية المديا الاعلامية تصدر الاخبار في مشكلة الاستدعاء المذكورة آنفاً.

رابط مقال في جريدة النيويورك تايمز

https://www.nytimes.com/2002/03/05/us/hospital-says-a-faulty-recall-may-have-put-400-in-danger.html

درس إضافي

أيضاً درس أخر يمكن الاستفادة منه أن ممرضة مكافحة لو تعاملت بسلبية و لم تقم بابلاغ الجهات المختصة لكانت التبعات أكبر من ذلك.